品质保证

前言更新日期 2016-11-23

医院通过了ISO9000质量管理体系认证，有健全的质量保证和安全管理记录。年收到病员感谢信超过300封，居民及顾客满意率保持在95%以上，年重大差错小于3起，达到了国内医院的先进水平。医院以培育高水准的医疗质量为发展目标，提出了“安全运行、强化培训、品牌发展”的发展理念，励志成为疆内特色卓著、服务优秀、品牌突出的医疗中心。

质量理念

医院在原有的质量控制基础上，坚持以病人为中心，质量建院，不断强化质量管理，继续巩固ISO9000质量保证体系和杜邦安全理念，落实核心制度，加大技术、人材培养，推动服务规范化和品牌化改造，营造安全、专业、舒适、便捷的医疗健康服务环境与氛围，实现质量、安全、平稳、满意运行。

全面推行“病人满意度”测评体系，广泛收集病人意见，限期进行答复和整改。
明确质量控制重点区域和环节，建立医护人员质量事件搜集、分享、评价体系。开展十个环节的质量测评。
继续强化抓好以手术、急救、急危重病人、重症老年病人管理、猝死风险病例等为重点的高风险业务管理，严格审批制度。
开展急性心肌梗死等六种疾病的单病种质量控制。从到达医院的时限，开展治疗的时限、用药的标准、诊疗规范、健教、平均住院日/住院费用等方面进行质控。
加强合理使用抗生素管理，建立起临床医师和药师双方互相沟通的联动机制，加强处方检查力度。
大力推进医院15项优势业务，加强培训，立足本地，吸引周边，形成品牌，形成优秀团队。
加强急救管理，完善各类预案。增加急救硬件建设，制定重点病种创伤、急性心梗等六种的急救流程。强化绿色通道的畅通管理，完成急救人员的取证工作。
深化医院管理年活动，对医院所有各临床医技科室建立医疗质量安全管理持续改进评价标准，与核心质量及制度检查衔接并纳入平衡积分卡。

质量控制体系

院长作为全院安全工作第一负责人，对全院质量体制完善、质量理念的导入及质量监督管理制度的实施负有直线管理责任。医院质量任务的落实情况，作为主要任职目标，纳入向职代会述职内容，接受考评。
各部门对本职范围内涉及到的质量工作实行直线管理，纳入个人绩效考核。

医院领导副职和机关职能部门职责：

负责范围内的质量管理优化，每月至少召集一次质量现场协调会议，完成一项以上质量安全程序文件的修订。
牵头组织专业质量检查，按月安成核心检查任务，对分管范围质量工作提出奖惩建议。
督促所分管业务的质量分享、风险识别及隐患治理工作。

各业务科室主任、护士长作为科室质量工作第一负责人：

科室业务活动的风险评估与分级控制，负责完善各类操作的风险告知及重要质控文件，纳入科室文件平台。建立特殊操作安全预案及分级管理责任制，并组织培训及落实，安全业绩与绩效挂钩。
按规定主持主要业务活动讨论制度（包括各类病例讨论、读片、审片制度等），保证各类讨论符合医院规定。医技、辅助部门上述业务活动讨论每周至少一次。
对差错、缺陷建立考核登记、上报制度，对隐瞒差错不按时上报的，一经查出，严肃处理。医院对差错、缺陷事件管理上报工作建立奖惩制度，与管理者业绩挂钩。

各业务科室医护主管、副高职称、科室副职人员负有以下直线管理职责：

负责科室所分工范围内的日常安全管理与监督，安全业绩与绩效考核挂钩。
参与医院组织的各类质量安全管理活动，做好相应评估与检查。

医院各专业委员会职责：

负责督察医疗核心制度的落实、各项安全措施的落实，定期开展医疗安全核心制度的检查工作，定期召开医疗质量例会。

医疗文书委员会职责：

负责全院医疗文书的管理，监督检查各类医疗文书书写质量及保管事宜。

药事委员会：

负责医院临床用药的指导与管理、药品发放管理、处方管理、新药准入、各类药物不良反应监测、指导临床的合理用药及抗生素使用的监控。麻醉药品及精神药品的监控管理。

感染委员会：

全面负责医院新技术安全评价、临床教学、科研及职工教育工作，对全院各科业务进步体系进行定期检查，促进医疗技术进步。负责初级职称的评价，组织科研成果评审。

输血委员会：

负责临床用血的管理和技术指导，制定临床用血规章制度；开展临床合理用血、科学用血的教育和培训；
检查临床用血制度执行情况的检查；评估输血反应及不当用血情况。保证临床输血安全。
定期召开临床用血会议；

护理质量委员会：

负责医院各项护理工作的协调、护理技术引进与培训及其它护理安全质量质控。

管理部门职能

党政办人力资源部医务部护理部质量信息部院感科设备科病人服务办

党政办

加强党支部建设，充分发挥党支部的战斗堡垒作用和党员的先锋模范作用。负责上级党组织的各项指示、文件的传达及贯彻执行情况，并及时反馈汇报。
处理党政办的综合性事务。安排各种党务、行政会议，负责会议记录及文件、报告、计划总结等文字材料的起草，负责会议纪要、决议的印发，并督促检查执行，及时向院领导汇报情况。协助院领导处理日常事务工作，经常与职能部门科室沟通。
做好医院及总厂在本院召开的重要会议的会务及文秘工作。对总厂决定、决议、院领导指示、重要工作进行督查，及时将督查情况反馈给院领导，以便为领导提供参考意见。
做好各类文件的收发、登记、编号、传阅、收回及保管工作，针对文件内容，提出拟办意见，对上级机关和有关单位的通知及时汇报有关领导，并请示办理意见。
加强对复印室、打字室、小车司机的管理及通讯工具的配备管理，及时安排院领导用车及院属各部门用车，适时安排医院总值班工作。
加强对档案室的管理，做好全院文书档案的收集、整理、立卷存档工作，执行保密制度。
加强对复印室、打字室、小车司机的管理及通讯工具的配备管理，及时安排院领导用车及院属各部门用车，适时安排医院总值班工作。
分析、整理机关职能部门和基层各科室上报的各科信息、汇编后供院领导及有关部门传阅。
对上级来文、来电、来函进行处理，文件每日清理一次
做好全院公差人员的出差证的管理及全院通讯工具的配备管理，严格执行各项管理制度。
统一接待标准，规范接待程序，对接待活动的费用和标准，严格按医院的制度执行。
做好来访、参观等来宾接待工作，做到安排周密、妥当、热情。
及时处理信访，做到有登记、有结果，不积压，不拖延，重大问题及时向院导汇报。
做好信息收集上报、督查工作。
院领导交办的临时性工作要尽快完成，并随时汇报。
根据领导对安全工作的要求，协调机关各部门工作。
负责收集、报告安全生产信息。
负责安全生产重大信息对外发布工作。
定期向主管领导提交安全生产责任制述职报告，汇报分管范围内的安全生产情况和建议，完成领导交办的其它安全工作。

人力资源部

负责全院机构定编、定员方案的提出。
负责全院劳动工资管理及职工探亲等各类假期的审批工作
负责全院劳动工资统计工作。
负责工人技术考核工作。
负责职工用工管理、劳动合同管理、人才引进工作。
负责养老保险、医疗保险的管理工作。
负责专业技术干部年度及任职期满考核工作
负责组织专业技术职务申报、审核及聘任工作。
负责优秀拔尖人才和学科技术带头人的选拔、管理工作；
负责组织新入院员工的岗前培训及安全教育。

医务部

树立为医疗一线服务、为广大患者服务的思想，廉洁奉公，谦虚谨慎。
在院长领导下，经常深入科室，了解听取意见，做好医疗科室和医技科室的协调工作，保证医疗工作的开展。检查督促各种医疗工作制度的贯彻执行情况，尤其重危、急诊、疑难及大手术前、后处理问题，发现问题及时督促解决；对科室提交的申请报告或请示的问题，能解决者立即解决，不能解决或不属于本职范围的，应及时给予答复和主动向有关部门联系。
拟定业务计划，经院长批准后组织实施。
分析存在问题，采取相应的措施及对策。不定期对临床、医技科室进行工作质量抽查和全面检查；
协助院长、业务副院长组织科主任例会、临床、医技科室联席会、医疗委员会和药事委员会会议。
对医疗事故进行调查、组织讨论，及时向院长提出处理意见。
负责组织院内外会诊、转诊、转院工作。
负责组织检查全院卫生技术人员的业务培训和技术考核，负责进修生、实习生的培养与管理工作，协助人事部门做好卫生技术人员的奖惩、晋升工作。
根据上级交给的科研任务和医疗工作需要，制定科研计划，并负责组织实施、督促、检查各科科研计划执行情况，定期向院长报告。
负责组织医院科技成果审查鉴定工作及科技档案的建立和经费的分配计划。
协助设备、药剂科做好药品、器材、设备供应与管理工作

护理部

在院长的领导下，负责全院的护理工作。
根据全院工作计划，拟定全院护理工作计划，院长批准后组织实施并经常督促检查，定期总结汇报。
督促检查护理人员执行各项规章制度、常规和操作规程的情况；检查护理质量，预防、处理差错事故。
根据工作情况合理调配院内护理人员，对护士奖、惩、晋升提出意见。
组织全院护理人员的业务学习、技术培训，并定期考核。积极开展新业务、新技术，不断提高护理技术水平。
加强护理人员的职业道德教育和护理文化建设，不断提高服务质量。掌握护理人员的工作学习、思想情况，关心护理人员生活。
指导和协助各科护士长做好病房和门诊的管理、消毒隔离及物质保管工作。
检查各科对医疗器械、急救用品、药品及毒、限、剧药品和常用设备的管理工作。
加强人员的安全意识，进行安全教育。严抓安全质量，定期召开护士长例会，总结和安排护理工作。定期召开质量例会，分析讨论差错和缺陷，提出改进措施。定期组织护士长进行护理查房，检查护理质量。
制定修改认证文件和各项制度。

质量信息部

在院长领导下，协助各科室制定出各项质量考核措施，保证全院的医疗工作正常进行。
做好全院质量信息管理工作，按规定做好有关信息保密工作，对所属各部门建立完善的岗位责任制和严格的制度。
定期开展医疗质量和成本效益分析工作，向院领导提供医疗、管理信息，为领导决策提供服务。
搞好院内经营管理工作，负责抓好各科室及职能部门奖金考核方案，做好全院的成本核算工作。
负责抓好医疗统计工作，保证各项统计报表准确性，同时督促检查各科室医疗统计工作，对有谎报、错报、漏报以及不及时上报者进行处罚。
确保全院各计算机终端正常运转，保证现有网络的正常进行，同时做好医务人员的计算机培训工作。负责有计算机部门的维护工作，确保我院计算机系统的正常运行。
负责抓好图书馆图书的管理工作以及图书微机管理工作，配合医疗教学、科研任务的完成。
检查各科对医疗器械、急救用品、药品及毒、限、剧药品和常用设备的管理工作。

院感科

在分管院长的领导下，负责院感科及病案室的业务及行政管理工作。
依据有关医院感染管理的法律和法规，组织制定本科年度工作计划并组织实施，考核本科各项任务完成指标。
掌握有关医院感染信息，对本院医院感染监测结果定期分析、总结与反馈。经常与科室取得联系，做好医院感染的监测、控制和预防工作。组织贯彻执行有关医院感染的各项法规和制度并考核执行情况。
确保全院各计算机终端正常运转，保证现有网络的正常进行，同时做好医务人员的计算机培训工作。负责有计算机部门的维护工作，确保我院计算机系统的正常运行。
及时向分管领导和医院感染管理委员会汇报医院感染控制的动态，并向全院通报。
结合实际开展医院感染管理科研工作。
组织本科室完成有关医院感染知识培训和在职教育任务。

设备科

在院长领导下，负责领导本科各项工作。
负责组织全院医疗仪器、设备、特需材料、配件的采购、供应、管理、维修工作，保证医疗、教学、科研、预防工作的顺利进行
审查各科室提出的医疗仪器、设备的请购计划，组织有关人员汇编，制定采购计划，报请院长审批后实施。
了解、检查各科室对医疗器械的需要和使用管理情况做好合理供应和调配，发现问题及时处理。
组织有关人员对购入、调入的仪器设备进行验收，鉴定工作。组织建立贵重仪器管理和使用制度，督促使用人员严格执行操作规程，发挥仪器的应有效能。
负责本科业务训练，掌握本科人员的工作、思想情况、做好思想工作，并向院长提出晋升，奖罚意见。
按政策法令进行采购，掌握医疗器械商品流通及市场供应情况，在经领导批准的计划范围内采购。
与厂商订立合同。经常与使用科室联系,了解所购种类要求及产品质量，做好安全提运验收工作，及时结清财务帐目。
按量质才传递网络进行量质传递工作。
负责全院的计量器具的定期校验和外送校验。
认真宣传贯彻国家计量法和根据计量所的规定做好有关柜账、记录、图表、卡片、标志等工作。
负责全院医疗设备的安装、调试、维修、维护工作。
每月定期巡检，做好巡检记录和设备完好率统计工作。

病人服务办

每月进行满意度调查分析。
医院各科室工作人员在患者入院后负责发放满意度调查表，每月由工会统一在护士站、服务台和住院处收集《住院患者满意度调查表》，并由工会对《住院患者满意度调查表》进行统计分析。
·医院工会每个月负责将回收的满意度调查表进行归类、分析，并写出调查报告，呈送医院领导班子成员。

前言
质量理念
质量控制体系
管理部门职能